想安寧拔管 趁健康先簽意願書
【聯合報╱記者施靜茹、陳惠惠、張耀懋／台北報導】 2011.01.11 11:32 am
立法院三讀通過安寧緩和醫療條例部分條文修正案，部分醫師認為，「象徵意義大於實質意義」；有急診專科醫師直言，「急救是為了救人，要我們拔管真的很難」。
醫界調查，國內約有七千位病人躺在呼吸加護病房，其中只有三成能回應家屬的呼喊，七成只剩一口氣。「有意識」是指可以點頭、眨眼、握手或說話來回應外界。
壢新醫院副院長吳清平說，若加上使用氣管、鼻胃管和尿管的「三管」病人，不只七千這個數。「其實在呼吸照護病房的病人、家屬，都很可憐，」吳清平說，病人雖仍有一口氣，但一動也不動，醫師和家屬都不敢拔管，怕被說成「加工謀殺」。
對於立法院通過末期病人得由近親等人決定拔管，台大醫院創傷醫學部主任柯文哲說：「象徵意義大於實質意義」，臨床執行起來雖仍有困難，但至少可提醒健康人趕快去簽安寧緩和意願書。
長庚大學外科教授林萍章指出，臨床收治罹癌等重症病患時，有時會選擇先告知家屬，沒直接讓病患知道；一旦病患病重昏迷後，新修法方向又同意讓家屬可以主張拔管；如此一來，可能導致病患本身至拔管死亡時，完全沒有自主、知曉的機會，反而誘導醫師只和家屬接觸，病患更失去自主權。
「末期病人要怎麼定義？」馬偕醫院急診專科醫師張國頌也質疑。
與實務更扞格不入的是，現階段醫院倫理委員會並非天天開會，張國頌擔心，若醫師認定為末期患者，近親也達成共識要拔管，醫學倫理委員會卻不可能隨時待命，恐引來家屬抱怨。
柯文哲建議，衛生署應儘快開公聽會，討論實施細節，包括怎樣才算末期病人？倫理委員會如何表決才算通過？都有待討論。
現行插了管卻不能拔管，拔管可能違法，但家屬又想拔管時，柯文哲說，常見的做法是簽「病危自動出院」，讓家屬帶回家自己拔，家屬不敢拔的話，「就由救護車司機拔，然後給三千元紅包」。
柯文哲觀察，台北因為公寓多，重症加護病房病人返家嚥氣不方便，只有四成家屬會簽病危自動出院，但像雲林縣醫療院所可達九成，曾有病人只剩一口氣，繼續用葉克膜（體外維生系統），「結果身體長蛆。」
【2011/01/11 聯合報】
插管太折磨 末期患者寧咬破管
2011-1-11 自由
〔記者洪素卿、徐夏蓮／綜合報導〕「過去有末期患者自己拔管、咬破管子，就是不希望再受折騰。」一碗麵媽媽的主治醫師、中山醫學大學附設醫院安寧病房主任周希諴說。
周希諴說，有名肝癌末期的病人送來安寧病房時，意識清醒地告訴醫師他不要插管，但還來不及簽同意書，即呼吸困難。其中一名子女請醫師為他父親插管，還哭著說不要插的手足被他痛罵。插管之後幾天，這名病人自己咬破在體外較細的充氣管，子女意見還是不一，一派說不要再插了，一派威脅醫師若不換新管重插就告到底。
要不要拔管…子女好掙扎
周希諴表示，因為插管真的不好受，也許能延長性命多活幾天，但對病人而言只是多受幾天罪而已，幸好苦口婆心勸說之後，堅持換新管的子女態度軟化，才讓病人一路好走。
類似情況常在安寧病房上演，周希諴說，子女為要不要拔管意見不一，醫師怕被告，只好順從堅持繼續插管的一方，曾有醫師私下當著意識不清病人的面說：「是你的孩子要讓你受罪，可千萬別怪我！」
周希諴說，曾經有一名漸凍人很早就簽署了放棄急救的聲明，可是有一天被緊急送醫時，卻因為先生捨不得，還是被插上了管子，當她恢復意識時，她不停地以還能動的眼睛示意，表示生氣、希望拔管。最後，醫師幫她拔了管，她用微弱的聲音說了謝謝，二十一天後她撒手離開人間。
至於誰來拔管，「在我們醫院，這件事情經常是我自己在做。」周希諴表示，過去在腦死判定的時候，聽過有些具有特定信仰的醫師不願意執行拔管業務，即使排班輪到了他該參與判定，他也是兩手一攤就是不甩。也因此，未來這項工作應該是交給自願性、且經過完整教育訓練的人。
台大醫院神經外科主治醫師黃勝堅說，若醫師面對的是生命，自然就是要搶救；但如果面對的是一個「死亡的過程」，只是延長死亡過程的話，要學著放手。
對於有人質疑要取得患者家屬一致同意有實質上的困難，周希諴說，就他的經驗，只要醫師說明清楚，絕大多數的家屬都能理解接受，問題不大。
黃勝堅說，新規定雖然看起來還是「很難做」，但是至少有機會。只是說，在實際執行層面上可能就會面對一些困境，例如家屬遠行的情況下。同時也考驗醫院夠不夠靈活，能不能以病人家屬為中心，隨時召開倫理委員會。
他認為，這次修法至少開了一個小窗，也讓更多人討論這個議題，即使「宣示的意義大一些」，對醫師來說，仍然是樂觀其成的。
小檔案 健保卡如何加註安寧意願
民眾如要預立選擇安寧緩和醫療意願，可上衛生署網站下載範例表格（http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/DM2_p01.aspx?class_no=472&now_fod_list_no=11433&level_no=2&doc_no=76922），或是向安寧緩和醫療協會及各醫院索取意願書表格。
簽好意願書之後，寄到衛生署醫事處（台北市大同區塔城街36號）或安寧緩和醫療協會（台北市林森南路142號6樓），衛生署及協會即會將民眾的意願書轉給健保局，進行健保IC卡的安寧緩和醫療意願註記。 資料來源：衛生署
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